Název veřejné zakázky:	
       Muzeum pivovarnictví Tábor – dodávka interiérového vybavení, CZ.1..14/3.1.00/29.02908

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Střední škola obchodu, služeb a řemesel a JŠ s právem státní jazykové zkoušky, Tábor, Bydlinského 2474	
IČO:	75050099	
Sídlo:	Bydlinského 2474
390 02 Tábor	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	…………………………………………………………………..	
IČO:	…………………………………………………………………..	
Sídlo:	……………………………………………………………………	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	……………………………………………………………………	
Kontaktní osoba:	……………………………………………………………………	
telefon / fax:	…………………………………………………………………….	
e-mail:	…………………………………………………………………….	

Ke dni ………………………… prohlašuji, že dodavatel ……………………………………………………….                 

a)	splňuje základní kvalifikační předpoklady dle § 53, odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů,

b)	splňuje profesní kvalifikační předpoklady dle § 54, písm. a) a b) zákona č. 137/2006 Sb. stanovené v zadávacích podmínkách na výše uvedenou veřejnou zakázku,

c)	splňuje technické kvalifikační předpoklady dle § 56, odst. 1 písm. a), e) a f) a odst. 4 a 5 zákona č. 137/2006 Sb. stanovené v zadávacích podmínkách na výše uvedenou veřejnou zakázku,

d)	je ekonomicky a finančně způsobilý splnit výše uvedenou veřejnou zakázku

e)	v plném rozsahu se seznámil s podmínkami zadávacího řízení, veškerá ustanovení jsou mu jasná, souhlasí        s nimi a respektuje je a před případným podpisem smlouvy předloží jako vítězný uchazeč mimo jiné i originály 
      nebo ověřené kopie těchto dokladů:*
1.	Výpis z obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán, či výpis z jiné obdobné evidence, pokud je v ní 
            zapsán (v souladu s § 54, odst. a) ZVZ)
2.	výpis z evidence Rejstříku trestů [§ 53, odst. 1 písm. a) a b) ZVZ]  
3.	potvrzení příslušného finančního úřadu a ve vztahu ke spotřební dani čestného prohlášení [§ 54, odst. 1 písm. f) ZVZ]
4.	potvrzení příslušného orgánu či instituce [§ 53, odst. 1 písm. h) ZVZ]
5.	čestné prohlášení [§ 53, odst. 1 písm. c) až e) a g), j) a k) ZVZ]

V ………………………………dne …………………………………….

Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): ………………………………………………………….
	.						podpis (a případně razítko)